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以CNS症状起病，三代ALK-TKI护航，全程未见CNS毒性。

现在，肺癌在我国的发病率和逝世率均位居恶性之首，其中肺癌脑升沉的发生率约为20%-65%[1-2]。脑升沉症状复杂多变，部分患者以至因肿瘤占位导致脑疝，人命受到严重恐吓。尽管脑升沉预后多半欠安[3-4]，但近些年来医疗手艺蕃昌发展，脑升沉的诊疗计谋日趋丰富。除局部诊疗技能外，全身诊疗在肺癌脑升沉中的作用亦不成冷落，终点是针对驱动基因突变的患者，采器具有高血脑障蔽穿透性的小分子酪氨酸激酶扼制剂（TKI），关于无驱动基因突变的患者连合免疫诊疗景色等等，均权臣晋升了预后。

在ALK阳性肺癌的诊疗领域，靶向药物不休得回破损。其中，以洛拉替尼为代表的第三代ALK-TKI，凭借其超卓的颅内疗效，已成为ALK阳性肺癌患者的“一线优选”诊疗有缠绵[5]，为脑升沉患者点亮新的诊疗但愿。本期“临床实战荟”将共享一例靶向诊疗“礼服”脑升沉的案例，该患者突发“吐词不清及响应蠢笨”，完善MRI发现左额叶占位压迫导致发生大脑镰下，进一步确诊为ALK+晚期肺癌。一线给予洛拉替尼靶向诊疗，患者的症状赶紧得到权臣改善，1个月后病灶大幅缩小（颅内-77%，肺部-50%），5个月后颅内病灶已完全缓解（CR）。随访22个月，患者仍督察颅内CR，且全程耐受细致，未发生核心神经系统（CNS）不良事件（AE）。该病例由北京天坛病院施卉医师提供，同期邀请北京天坛病院李晓燕西席进行点评。

病例简介

一、基本情况

基本信息：男，67岁，退休职员

初诊时间：2023年1月11日

初诊主诉：突发吐词不清及响应蠢笨5天

现病史：患者因“突发吐词不清及响应蠢笨”，于2023年1月6日就诊于北京某病院，头MRI教唆：左额叶占位，周围水肿显然，左侧脑室受压，大脑镰下疝。给予脱水降颅压等对症诊疗。转诊我院进一步诊治。

既往史、个东谈主史、药敏史、眷属史：无非凡

相关检讨：

查体：ECOG：2分；对答响应蠢笨，左侧瞳孔对光反射可，右侧瞳孔对光反射蠢笨，左侧呼吸音缩小，右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律都，心率84次/分。腹软，无压痛反跳痛肌弥留。双下肢无水肿，算作肌力消弱，因配合度欠佳无法准确评估肌力。

PET-CT：1.左肺上叶代谢增高灶，约9.5x8.2x6.9cm，领先沟通恶性病变伴远端结巴性炎症及肺不张；2.右肺门、纵隔、右侧腋窝代谢增高淋恭维，升沉可能；3.左额胼胝体及左颞叶可见不章程密度及周围大片水肿区。

图1. 2023年1月11日PET-CT

血旧例+CRP：CRP 70.75mg/L ↑ 、中性粒细胞弥漫值8.41*10^9/L↑

肿瘤记号物：癌胚抗原（CEA）26.14ng/mL ↑、糖类抗原125（CA125）195U/mL ↑、细胞角卵白19（CYFRA21-1）6.28ng/mL ↑

超声率领下肺占位穿刺病理：（左肺）纤维组织内见分化差的癌组织，衔尾免疫组化效果稳当肺腺癌。免疫组化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、ALK（D5F3：+）、PD-L1（22C3：TC+约70%）

基因检测，组织，二代测序（NGS）：EML4-ALK（6.84%），ALK-AGPS（7.24%）

临床会诊：左肺低分化腺癌（cT4N2M1c IV期；EML4-ALK+、ALK-AGPS+、PD-L1 70%），伴腋窝淋恭维升沉、脑升沉

二、诊疗经过

2023年1月19日，患者脱手全身抗肿瘤诊疗，一线行“洛拉替尼（100mg qd）”靶向诊疗。同期赓续给予甘雨醇和激素强效脱水以缩小颅内压，督察电解质均衡及内环境安逸，耀眼继发性癫痫发生，以及进行抗感染、养分辅助、护胃和补钙等对症诊疗。

三、疗效评估

诊疗后颅内病灶影像学变化：

图2. 一线洛拉替尼诊疗前至5个月后的颅内病灶影像学变化对比

图3. 一线洛拉替尼诊疗7个月后至22个月后的颅内病灶影像学变化对比

诊疗后的肺部病灶影像学变化：

图4. 一线洛拉替尼诊疗前至3个月后的肺部病灶影像学变化对比

图5. 一线洛拉替尼诊疗5个月后至22个月后的肺部病灶影像学变化对比

不良事件（AE）科罚：

高脂血症：2月27日，患者初次检测到高脂血症1级（总胆固醇289mg/dL，222mg/dL），给予瑞舒伐他汀（10mg qn）调脂，血脂标的慢慢下跌。至5月19日，血脂标的已收复常常范围，于今仍端正服药。

水肿：4月7日，患者出现双下肢（脚踝）水肿1级，自4月10日起拒绝口服利尿剂呋塞米，至5月水肿症状完全祛除，即停药。

四、病例纪念

患者老年男性，无抽烟史，以核心神经系统（CNS）症状急性起病，开动会诊为左肺低分化腺癌（cT4N2M1c、IV期；EML4-ALK+、ALK-AGPS+），伴腋窝淋恭维升沉、脑升沉。一线洛拉替尼靶向诊疗，1个月后，颅内及肺部均评效部分缓解（PR），其CNS症状也得到了权臣改善。3个月后颅内及肺部均督察PR，5个月后颅内病灶进一步缩小至祛除，达到CR。随访于今，患者的无进展糊口期（PFS）已达22个月，肺部仍督察PR，颅内督察CR。通盘这个词诊疗时间，不良响应可耐受，主要AE包括高脂血症及双下肢水肿，通过端正口服瑞舒伐他汀及短期使用利尿剂后即得到灵验截止。

内行点评

肺癌脑升沉包括脑执行升沉和脑膜升沉，脑执行升沉最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干[6]。脑升沉起病状貌千般，以急性脑疝为首发推崇常常与不良预后相关[7]。脑疝可分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝和蝶骨嵴疝等类型[8]，部分患者初期症状归隐，若未能实时干豫，随同颅内压不休升高可导致脑干等伏击结构受压，激发各式临床症状并赶紧恶化，错失抢救良机导致逝世[8-9]。

患者就诊我院时，ECOG评分2分，虽经外院积极降颅压诊疗，病情依旧危境。尽管手术切除是诊疗脑升沉灶的伏击技能，但局部复发率高，且术后的中位OS仅为11.0个月[10]。住院后给予积极对症辅助，通过肺占位穿刺活检及基因检测，快速明确患者为肺腺癌，分子特征为常见的EML4-ALK会通伴生分的ALK-AGPS重排突变。鉴于ALK会通亚型对ALK-TKI的响应各别，且ALK-AGPS突变的循证医学相关把柄匮乏，为追求更优的颅内截止及糊口质料，最终决定吸收洛拉替尼作为一线诊疗有缠绵。

这一采用是基于洛拉替尼在宇宙III期CROWN盘问中的效果 ，2022年公布的随访3年数据[11]清晰，在基线可测量脑升沉的患者中，颅内客不雅缓解率（ORR）高达83.3%，3年无颅内进展率为72.8%。至2024年，5年随访数据[12]进一步清晰，ORR晋升至92%，颅内CR率也高达58%，成为现在独一使近60%患者颅内病灶完全祛除的ALK-TKI。洛拉替尼凭借超卓的血脑障蔽穿透力，杀青颅内灵验药物浓度，证实高大的抗肿瘤作用。本病例中，患者用药后颅内病灶赶紧缩减，杀青CR并保执于今，仍无复发迹象，评释了洛拉替尼在肺癌脑升沉诊疗中的高效性。同期，肺部病灶的同步改善，强调了全身诊疗在脑升沉诊疗中的伏击性。

诊疗时间，患者主要出现高脂血症和双下肢水肿等不良响应，但均通过端正口服降脂药物及短期使用利尿剂得到了灵验截止。在洛拉替尼的诊疗经过中，密切监测不良响应并实时选用干豫设施，不错确保患者的诊疗安全性和耐受性。尤为值得防卫的是，尽管患者以CNS症状起病，但通盘这个词诊疗经过中未出现CNS AE，督察了较高的生活质料。

总而言之，本例患者体现出洛拉替尼出色的颅内及肺部截止、细致的耐受性以及未出现CNS AE的上风，设立了其在ALK阳性肺腺癌脑升沉患者诊疗中的上风。此外，本院于2024年9月收治另一相同病例：患者为50岁女性，因CNS症状（头晕、头痛、吐逆及耳鸣等）起病，确诊为ALK阳性右肺腺癌伴多发脑升沉，一线诊疗吸收洛拉替尼（100mg qd）诊疗，症状快速好转，1个月后影像学复查教唆多处颅内病灶大幅缩小，部分病灶未见明确清晰，同期肺部病灶也权臣缩小，疗效评估：PR，进一步佐证了洛拉替尼快速证实颅内疗效的特色。

图6. 一线洛拉替尼诊疗前和1个月后的颅内病灶影像学变化对比（补充病例）

图7. 一线洛拉替尼诊疗前和1个月后的肺部病灶影像学变化对比（补充病例）

点评内行简介

李晓燕 西席

都门医科大学附庸北京天坛病院肿瘤中心副主任 主任医师

支部通知 肿瘤内科稳健东谈主 肿瘤学博士 博士盘问生导师

中国脑升沉瘤多学科诊疗配合组副组长

北京整合医学学会脑升沉MDT专委会 主任委员

北京科创医学发展基金会肺癌专科委员会副主任委员

北京肿瘤防治协会肿瘤后生委员会副主任委员

北京医学奖励基金会肺癌青委会内科学组组长

北京肿瘤学会肺癌专科委员会常委

国度当然科学基金评审内行

稳健国度当然科学基金、北京市当然科学基金、市教委-市当然

连合要点名目、都门临床特色驾御盘问等多项课题

病例提供内行简介

施卉 医师

北京天坛病院肿瘤内科 主治医师 医学博士

擅长领域：分子水平携带下脑升沉瘤精确诊疗及多组学见解脑/脑膜升沉免疫微环境

北京医学奖励基金会肺癌医学后生内行委员会 委员

北京慢性病防治与健康耕种盘问会-肿瘤免疫专委会 委员

主执国度当然科学基金后生名目

主执北京市医管局“青苗计算”

入选北京市科协后生东谈主才托举工程

主执吴阶平医学基金会临床科研专项

入选“北京脑科学与类脑盘问中心后生大夫培养计算”

以第一、共同第一及通信作家在Blood、Nature、Pharmacological Research杂志发表盘问性论著，累计影响因子90分

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参考文件：

[1]王裕新，潘凯枫，李文庆.2022宇宙癌症统计证实解读[J].肿瘤概括诊疗电子杂志，2024，10(03):1-16.

[2] 中国医师协会肿瘤医师分会，中国医疗保健海酬酢流促进会肿瘤内科分会.肺癌脑升沉中国诊疗指南(2021年版).中华肿瘤杂志， 2021，43(3): 269-281.

[3]Kang Y， ** Y， Li Q， Yuan X. Advances in lung cancer driver genes associated with brain metastasis. Frontiers in Oncology. 2021 Jan 18;10:606300.

[4]崔永奇，郑宇，张丽妍，等.脑升沉诊疗进展[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2019，12(06):780-783.

[5]中国临床肿瘤学会指南职责委员会．中国临床肿瘤学会CSCO非小细胞肺癌诊疗指南［M］.北京:东谈主民卫生出书社，2024

[6]BERGHOFF A S， SCHUR S， FÜREDER， LISA M， et al. Descriptive statistical analysis of a real life cohort of 2419 patients with brain metastases of solid cancers[J]. ESMO Open， 2016， 1 (2): e000024.

[7]李茂钦.肺癌脑升沉并发脑疝抢救告捷一例[J].河南肿瘤学杂志，2000，(03):202.

[8]唐菱，何志义，金枫，等.小脑幕切迹疝致双侧枕叶脑梗死1例病例特色[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(05):462-465.DOI:10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2014.05.024.

[9]黄先敏，方荣荣，张雪玲.急性颅高压所致脑疝的CT会诊和临床价值[J].中国社区医师，2016，32(29):123-124.

[10][1]刘正豪，邓跃飞，郑眉光，等.多发性脑升沉瘤手术诊疗及预后分析[J].中国神经精神疾病杂志，2015，41(02):106-110.

[11][8]Solomon BJ， Bauer TM， Mok T， et al. Efficacy and safety of first‑line lorlatinib versus crizotinib in patients with advanced， ALK‑positive non‑small‑cell lung cancer:updated analysis of data from the phase 3， randomised，open‑label CROWN study[J]. Lancet Respir Med， 2023，11(4):354‑366.

[12]Solomon BJ， et al. J Clin Oncol. 2024 in press. doi:10.1200/JCO.24.00581.

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